附件4

绿色诊断申请表（企业）

企业名称
生产地址
企业性质	□国有 □集体 □民营 □外商独资 □中外合资

□港澳台投资 □其他（请注明）
企业所属行业
主营产品
上一年度产值
从业人员数
项目负责人姓名及职务
联系人姓名及职务
联系人手机
联系人邮箱
意向绿色诊断服务商名称（请选择三家服务商，并按优先度排序）

本公司自愿申请绿色诊断评估服务，积极配合区经信部门和服务商开展相关工作。

申报单位(盖章)：

年 月 日

注：如企业在京有多个厂区，请在企业名称后括号注明本次参与绿色诊断的具体厂区名称。

绿色诊断申请表（工业园区）

园区名称
园区管理机构名称
所属区名称
园区级别	□ 国家级 □ 市级
上一年度园区总收入（万元）
上一年度园区工业产值（万元）
项目责任部门
项目负责人姓名及职务
联系人姓名及职务
联系人手机
联系人邮箱
意向绿色诊断服务商名称（请选择三家服务商，并按优先度排序）

本园区自愿申请绿色诊断评估服务，积极配合区经信部门和服务商开展相关工作。

申报单位(盖章)：

年 月 日

注：如本次诊断园区内部分区域，请在园区名称后括号注明。